Здравно осигуряване - реферат

За здравното осигуряване в България се заговори в първите дни на политическите промени, с възстановяването на Българския лекарски съюз и идеите за реформа на съществуващата система на здравеопазване. В атмосферата на общ ентусиазъм и желание за промяна и на фона на мизерните лекарски заплати за мнозина от медицинските специалисти въвеждането на здравно осигуряване изглеждаше като спасителен изход. Създаде се донякъде невярно убеждение, че само по този начин ще се повишат доходите и престижът на лекарското съсловие в България. БЛС определи няколко приоритета от своята стратегия за реформа на здравеопазването и един от тях беше здравното осигуряване. На редица публични изяви и в отделни изявления на ръководителите на организацията здравното осигуряване беше представяно като система, която ще гарантира справедливост за всички - както за онеправданите специалисти, така и за населението, което вече беше започнало да изпитва недостатъците на преходния период и нерегулираната част на медицинска практика. Успоредно с това редица съсловия, синдикални и политически организации като БЛС, БСС, КНСБ, КТ “Подкрепа” и др. Започнаха работа по предложение за закон за здравното осигуряване. През 1993г. със заповед на тогавашния заместник - министър по реформата беше създадена нова работна група, включваща представители на всички тези организации, както и на здравната администрация, която имаше за задача да изработи единен съгласуван модел като основа за бъдещия закон за здравно осигуряване. В резултат от цялата тази дейност през есента на същата година в парламента беше внесен законопроект за пенсионното, здравното и социално осигуряване, който обединяваше събиранията на финансовите потоци в единна схема. В този си вид обаче проектът на практика не създаваше условия за реална реформа , тъй като не разграничаваше ясно средствата за здравеопазването и създаваше условия за пренасочването им към други пера. През есента на 1997г. Министерството на здравеопазването внесе проект на Закон за здравното осигуряване, който беше приет от Народното събрание на 19.06.1998г. Малко по-късно - през юли, беше приет Законът за съсловните организации на лекари и стоматолози, а на следващата година - юни 1999г., беше приет и Законът за лечебните заведения, като по този начин се поставиха законодателните основи на цялостната здравна реформа у нас. Процесът на законодателни реформи завърши с основно изменение на други два закона - Закона за народното здраве и Закона за лекарствените средства и аптеките в хуманната медицина, и започна етап на реализация на въплатените в законите идеи. В стратегията на Министерството на здравеопазването от 1998г. включена в националния план за развитие на страната до 2006г. са залегнали следните приоритети на реформата:смяна на системата на финансиране;преструктуриране на здравната инфраструктура;подобряването на качеството на медицинските услуги и повишаване на тяхната икономическа ефективност;децентрализация на управлението на здравеопазването;въвеждането на договорното начало като основен принцип в системата;изнасяне на медицинските дейности максимално сред населението чрез укрепване на сиатемата на първичната здравна помощ. За осъществяването на тези основни направления на реформата са необходими координираните действия на трите основни институции върху които почива новия модел на здравеопазването у нас -Министерството на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и съсловните организации на лекарите и стоматолозите (БЛС, БСС). Предвидените в закона срокове за въвеждането на ЗЗО предполагат двуетапен модел на въвеждане на системата. Той е съобразен с принципите, върху които почива реформата в здравеопазването - за разделяне на извънболничната от болничната помощ с поставяне на акцента върху първичната помощ. Ето защо макрорамката на закона предвижда през 2000г. да се въведе здравно осигуряване за извънболнична помощ, а от 2001г. да се премине към договаряне с болниците. Събирането на вноските от населението да започне предварително: 6 месеца преди началния старт за сключване на договорите - от 1.07.1999г., а месец преди крайния срок за старта да бъде подписан Националния рамков договор. След влизането в сила на ЗЗО , според неговите преходни и заключителни разпоредби министърът на здравеопазването започва изграждането на предвидените в него структури и органи. Така в изпълнение на закона до 6.01.1999г. към Министерството на здравеопазването се създаде временно тяло за координиране на процеса по прилагане на закона за задължително здравно осигуряване. Също така до тази дата се създаде събранието на представителите, което трябваше да избере управителен и контролен съвет със съответните председатели и членове. В едномесечен срок след това трябваше да се проведе конкурс за Директор на НЗОК, който беше проведен успешно и на 15.03.1999г. директорът постъпи на работа, като с това се постави началото на административното изграждане на НЗОК. Всяка система на обшествено осигуряване, включително здравното се осъществява от определена институция. Институцията, която осъществява осигуряването, като поема риска от предвидените неблагоприятни за осигурените лица последици, се нарича осигурителен орган. Той е определед в закона орган, който има право и е задължен да предоставя предвидените в закона осигурителни престрации. Този орган управлява осигурителния фонд - паричните средства, чрез които се осъществява осигуряването. Осигурителния орган в системата на задължителното здравно осигуряване е НЗОК. Според ЗЗО НЗОК е юридическо лице, което му дава възможност да участва в правния живот, да поема имуществени и други права и задължения и да отговаря при тяхното неизпълнение. Качеството юридическо лице прави НЗОК субект на права и задължения. НЗОК се състои от централно управление и районни и здравноосигурителни каси ( РЗОК). Централното управление на НЗОК се намира в седалището на касата - София. То осъществява ръководство и контрол върху цялостната дейност на НЗОК и нейните териториални поделения. Органите на централно управление на НЗОК са: събрание на представителите, управителен съвет, контролен съвет и директорът на НЗОК. Териториалните поделения на НЗОК са РЗОК. Управлението на НЗОК е възложено на определени в ЗЗО органи - събрание на представителите, контролен съвет, управителен съвет и директор. Тези органи в своята съвкупност образуват системата на управление на НЗОК, като всеки от тях притежава точно определена в закона компетентност. Събранието на представителите е върховният орган на НЗОК. Като всеки орган на управление събранието на представителите на НЗОК има определен мандат - 4 години. Понеже законът не установява ограничение за броя на мандатите на членовете на събранието на представителите, те могат да бъдат излъчвани и за втори и за следващ мандат. Възможно е обаче мандатът на член от събранието да бъде прекратен преди изтичането на 4-те години. Прекратяването на мандата на член на събранието се осъществява от общността или органа, който го е излъчил - представителна организация на работодателите, Министерски съвет и т.н. На негово място се избира нов член, като неговите пълномощия са за остатъка от срока на мандата. В събранието на представителите участват представители на осигурените лица, на работодателите и на държавата. Представителите на държавата се определят от Министерският съвет. Понеже законът не поставя специални изисквания към тях е логично това да бъдат лица, които имат медицински, финансови, юридически и други познания, необходими за управлението на НЗОК. Представителите на работодателите се излъчват от представителните организации на работодателите. Представителите на осигурените са две групи. Първата група включва представители на всички осигурени. Те се избират от събрание на общините в съответната област. Това събрание се състои от по един (за общините Варна и Пловдив- по двама, а за София град- по един от всеки район) представител. Тези представители се определят от общинските съвети. Законът не поставя никакви изисквания към представителите на общините, поради което определянето им се осъществява на основата на свободната преценка на компетентния орган - общинския съвет. Събранието на представителите на общините в областта, което определя представителите на осигурените в събранието на представителите на НЗОК, се свиква и провеждането му се организира от областния управител. Втората група включва представителите на осигурените работници и служители. Представителството й е отредено на представителните организации на работниците и служителите, които определят своите представители въз основа на свои вътрешни правила. Самото събрание на представителите е паритетен орган, защото участието на различните страни в него е с по равен брой лица - по 18 души. Събранието на представителите обсъжда въпросите от неговата компетентност и приема решения по тях. То се ръководи от председател, избран от самото събрание. Събранието избира и секретар. Заедно с председателя секретарят изготвя списък на присъстващите и подписва протоколите, които се водят за всяко заседание. Законът определя както кворума за заседанието така и необходимото мнозинство за приемане на решения от него. Необходимия кворум за провеждането на заседание е присъствието на 2/3 от членовете на събранието. Ако не са налице 2/3 от членовете събранието се отлага с 2 часа. Тогава кворумът на заседанието се намалява на Ѕ от членовете на събранието. Ако не са на лице тези членове, събранието не може да се проведе. Мнозинството за приемане на решения изразява минимално необходимия брой гласове, за да може да се приеме правно валиден акт. Според ЗЗО необходимото мнозинство е половината плюс един (обикновено мнозинство) от гласовете на членовете, а в особено важни случаи, като: приемане, допълване и изменение на Правилника за устройството и дейността на НЗОК, приемане на проекта за закон на годишния бюджет на НЗОК, приемане на годишния счетоводен отчет на НЗОК и т.н., е необходимо квалифицирано мнозинство (гласовете на 2/3 от присъстващите). На събранието на представителите е възложено решаването на най-важните въпроси от дейността на касата: - приемането и изменението на правилника за устройството и дейността на НЗОК;приемане на правилници за работа на управителния съвет и контролния съвет;приемане и изменение на Правилника за устройството и дейността на РЗОК; - избиране и освобождаване на членовете на управителния съвет и контролния съвет;определяне на възнаграждението на членовете на управителния и конролния съвет;приемане на проект на закон за годишния бюджет на НЗОК;одобряване на годишния счетоводен отчет на НЗОК;приемане на решение относно отговорността на управителния съвет за отчетния период; Събранието на представителите на НЗОК не е постоянно действащ орган. То действа чрез своите заседания. В зависимост от основанието за провеждането му събранието на представителите на НЗОК може да бъде редовно или извънредно. Редовното заседание се свиква от управителния съвет и се провежда най-малко веднъж годишно. Редът за свикването му е отразен в ЗЗО. Извънредно е събранието, което се провежда по волята на определените в закона лица, извън редовното събрание. Редовното и извънредното заседание се различават само по реда на свикването им. По всички въпроси относно реда за работа и приемане на решения се прилагат разгледаните по-горе правила. Постоянно действащ колегиален орган на управление на НЗОК е управителният съвет. Той се състои от 9 души определени от събранието на представителите. Членове на съвета могат да бъдат както членове на събранието на представителите, така и други лица. Мандатът им е 4 години. Понеже законът наустановява ограничение за броя на мандатите, членовете на управителния съвет могат да бъдат избрани повторно. Управителния съвет, както събранието на представителите на НЗОК, действува чрез своите заседания. В заседанията на управителния съвет участва и директорът на НЗОК. Участието му се изразява в присъствие на заседанието и изразяване на становище по обсъжданите въпроси. Директорът на НЗОК обаче не може да участва в приемането на решенията, т.е. в гласуването . Необходимият кворум за провеждане на заседание на управителния съвет е 2/3 от членовете му, а необходимото мнозинство за приемане на решения е 5 гласа. В зависимост от основанието за провеждането му заседанието на управителния съвет , както събранието на представителите на НЗОК, може да бъде редовно или извънредно. Според ЗЗО редовно заседание на управителния съвет се провежда най-малко веднъж месечно. Поради липса на изрично указание в закона трябва да се приеме, че то се свиква от председателя на управителния съвет. Извинредно заседание се провежда по волята на определените в закона лица, извън редовните заседанияУправителния съвет на НЗОК прилага принципа на законосъобразността, а не на целесъобразността в работата и приемането на съответните решения. Той работи в съответствие със закона, Правилника за устройството и дейността на НЗОК и Правилника за дейността на управителния съвет. Неговата дейност е свързана със : подготвя законопроекта за годишния бюджет на НЗОК;предлага законопроекта за приемане от събранието на представителите;внася приетия от събранието на представителите проект в Министерския съвет;предлага отчет за бюджета на НЗОК пред събранието на представителите;представя НЗОК подготовката и сключването на Националния рамков договор( НРД) - управителния съвет участва от името на НЗОК във воденето на преговорите, постигането на споразумението и подписването на НРД, чрез който се определят предоставените от касата здравни услуги. Управителния съвет подготвя и внася в редакцията на “ Държавен вестник” сключения НРД;сключва заеми - в случаите когато наличните средства на НЗОК не са достатъчни за поемане на разходите на здравни услуги;Контролният съвет е последният колегиален орган в НЗОК. Той упражнява общ контрол върху дейността на управителния съвет и директора на НЗОК и директорите на РЗОК. “Общ контрол” означава контрол върху цялостната дейност, за спазване на всички нормативни актове и вътрешни актове на НЗОК в нейната дейност. Персоналният му състав се състои от 5 души. ЗЗО поставя само едно изискване към членовете на контролния съвет - да бъдат членове на събранието на представителите. Мандатът на контролния орган е 4 години. За разлика от събранието на представителите и от управителния съвет за членовете на контролния съвет е установено ограничение за избиране за повече от 2 мандата. Това изискване може да се обясни с характера на упражняваната от този орган дейност. Заседанията на контролния съвет се провеждат най-малко веднъж на 3 месеца. Свикват се от председателя на съвета и по искане на двама от членовете му. За втория случай се отнася свикването на извънредно заседание . Кворумът за заседанието на контролния съвет е 4 души, мнозинството с което се приемат решения , е обикновенно - половината плюс един от присъстващите. Това означава, че при минимален кворум са необходими гласовете на 3 души. Контролния съвет работи в съответствие с действащото законодателство и правилниците на НЗОК. Наред с колегиалните , НЗОК има и еднолични органи на управление. Това са органи, които се състоят от едно физическо лице . Такива са директорът на НЗОК, председателят и секретарят на събранието на представителите, председателят на управителния съвет и председателят на контролния съвет. Първият има самостоятелни управителни функции, а функциите на последните са свързани с дейността на ръководените от тях колегиални органи. Длъжността “директор на НЗОК” се заема въз основа на конкурс. ЗЗО посочва , че това е конкурс, предвиден като основание за създаване на индивидуално трудово правоотношение. Спечелилият конкурса се назначава за директор на НЗОК, освен в случаите предвидени в ЗЗО - директор на НЗОК не може да бъде член на управителен или контролен орган на търговско дружество, кооперация или сдружение, осъществяващо медицинска помощ. Фунциите на директора на НЗОК са: представители - Директорът представлява НЗОК в рамките на правомощията, предоставени му от управителния съвет. Директорът представлява и НЗОК като работодател - сключва , изменя и прекратява договорите с директорите на РЗОК и с работниците и служителите в централното управление на НЗОК;управленски - Директорът организира и ръководи дейността на НЗОК, подготвя законопроекта за годишния бюджет и отчета за дейността й и ги представя в управителния съвет; Наред със централните органи на управление НЗОК се състои и от 28 на брой РЗОК. Техните седалища са определени в ЗЗО и съвпадат с новите области. Законът определя както седалището, така и общините, които се включват в обсега на действие на РЗОК. На РЗОК е възложено непосредственото осъществяване на здравното осигуряване. РЗОК се управляват от директори назначени от директорът на НЗОК. Директор на РЗОК може да бъде всяко лице отговарящо на изискванията на ЗЗО. Правомощията на директора на РЗОК са аналогични с тези на директора на НЗОК, пренесени на териториалното поделение - РЗОК, което той ръководи: Директорът организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със ЗЗО. Представлява РЗОК и като работодател- сключва и прекратява договори с работниците и служителите в РЗОК, както и с изпълнителите на медицинска помощ на обслужваната от РЗОК територия;НЗОК като осигурителен орган в областта на здравното осигуряване е бюджетно учереждение. Нейното финансиране се осъществява въз основа на годишен бюджет. Той представлява финансов план за набиране и разходване на паричните средства за осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Бюджетът е самостоятелен, отделен от диржавния бюджет и се приема от Народното събрание. Този закон се приема едновременно със законите за държавния бюджет и за бюджета за фонд “Обществено осигуряване” . Източниците на приходи по бюджета на НЗОК са посочени в ЗЗО. Приходите на НЗОК са освободени от данъци и такси. Самият бюджет се упрсвлява от директорът на касата. Той е първостепенен разпоредител с бюджета, а второстепенни разпоредители са директорите на РЗОК. Разходите на НЗОК се предвиждат в закона за нейния бюджет съобразно приходите.Те са в две основни направления: 1) за административно осигуряване на дейността на НЗОК-трудови възнаграждения на служителите на НЗОК ,издателска дейност,организационно осигуряване и др.;2) за осъществяване на здравното осигуряване - заплащане на медицинската помощ , включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване; Задължително е касата да формира и резерв , който не трябва да надвишава 15 на сто от годишните приходи на НЗОК, изчислени като средноаритметична стойност от годишните приходи за предходните 3 години. В случай на недостиг на средства е предвидена възможност за ползване на краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет или от извънбюджетни сметки и фондове. Наред с открояването на единия от субектите на здравното осигуряване - осигурителния орган , съществено значение има определянето и на други два важни субекта - осигурените лица и осигурителите . Осигурените лица, са лицата, спрямо които следва да се осъществи необходимата здравна помощ от системата на здравното осигуряване при настъпване на осигурените социални рискове болест и майчинство. Това са само физически лица, определени в закона - всички български граждани, чуждите граждани и лицата без гражданство, на които е разрешено постоянно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна и лицата с пр5едоставен статут на бежанец или с предоставено право на убежище. Осигурителят е правен субект, върху който тежи задължението да участва в набирането на средства, необходими за осъществяване на здравното осигуряване. В зависимост от това дали осигуряването се извършва от държавата или от други субекти осигурителите могат да бъдат разделени на две големи групи - държажни и недържавни. В първата група - държавни осигурители, се включват държавата със средства от Републиканския бюджет и общинският съвет със средства от общинския бюджет. Във втората група - недържавни осигурители, се включват осигурителите, които независимо от източника на средствата за вноски (дали само от тях или с участието на осигурените лица) са задължени да внасят средствата по фондовете на осигурителния орган -НЗОК. Съществуват и особени случаи, в които качеството осигурено лице, т.е. осигурител за себе си е самото осигурено лице. Правата и задълженията на осигурените лица и осигурителите са отразени в ЗЗО (осигурителите нямат права). Друг важен компонент на здравноосигурителната система са здравноосигурителните вноски, които представляват парияни средства, събирани ежемесечно (вноските се плащат - по банков път, с пощенски запис и в брой) от Националният осигурителен институт, от когото се изпращат по сметка на НЗОК. Размерът на вноската се определя със закона за бюджета на НЗОК. Считано от 1.07.1999г., този размер е 6 на сто от осигурителния доход. Базата, от която се изчислява размерът на вноската за здравно осигуряване е определена в ЗЗО. Своевременното и точно изпълнение на задълженията за внасяне на осигурителните вноски се осигурява от няколко важни юридически гаранции: събиране на просрочените вноски с лихва равняваща се на основния лихвен процент;административна наказателна отговорност - глоба; лишаване на осигурения от право на здравно осигуряване - при неплащане на повече от три вноски, лицето заплаща оказаната медицинска помощ, по цени , определени в нарочни правилници, издадени от министърът на здравеопазването;Въз основа на здравноосигурителните вноски осигурените лица получават полагащата им се медицинска помощ, без да заплащат нейната парична равностойност. За да ползват необходимата медицинска помощ, осигурените са длъжни да удостоверят качеството си на осигурени. Това става със здравноосигурителна книжка или друг удостоверителен документ. Наред със здравноосигурителната книжка за осигурените лица се води регистър. Подлежащите на вписване в регистъра данни са изброени в ЗЗО. По своя характер дейностите, които се включват в медицинската помощ са:-диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични. Тези дейности се осъществяват от медицински специалисти, членове на БЛС и БСС и имащи право да практикуват, които оказват медицинска помощ на осигурените лица в: в обичайната домащна среда на осигурения. Тя се оказва от:амбулатории за първична медицинска помощ. Осъществява се от отделно физическо лице - лекар или стоматолог или от няколко физически лица - лекари или стоматолози;амбулатории за специализирана медицинска помощ - както тези за първична помощ, могат да бъдат организирани като индивидуална или групова практика;самостоятелни медико-диагностични и медико-технически лаборатории -лабораториите са лечебни заведения, в които се осъществяват специализирани медицински изследвания, специфични технически дейности или се произвеждат специализирани медицински и помощни средства;в специализирани заведения . Тя се оказва от : лечебни заведения . Това са организационно обособени структури, в които лекари и стоматолози осъществяват диагностика, лечение и рехабилитация на болни; наблюдение на бременни жени и оказване на родилна помощ; наблюдение на хронично болни и застрашени от заболявания; профилактика на болести и ранно откриване на заболявания; мерки за укрепване и опазване на здравето; обучение на студенти и следдипломно обучение на медицински специалисти; научна дейност. По своята правна уредба лечебните заведения могат да бъдат търговски дружества - регистрирани по Търговския закон, кооперации - регистрирани по Закон за кооперациите и бюджетни учереждения - центрове за спешна медицинска помощ, центрове за трансфузионна хематология, лечебни заведения за стационарна психиатрична помощ, домове за медико-социални грижи и ведомствени лечебни заведения. Те могат да бъдат създавани от държавата, общините и други юридически и физически лица. Лечебните заведения притежават пълна юридическа, финансова и стопанска самостоятелност, независимо чия собственост са. Мениджърският екип на лечебните заведения получава пълната възможност да се разпорежда както с глобалния бюджет, така и с финансовите разултати от продукта, който произвеждат. Медицинска помощ при която болният се откъсва от обичайната му домашна среда се оказва от болници (те биват специализирани и многопрофилни), центрове за спешна медицинска помощ, диспансери, домове за медико-социални грижи и хосписи;аптеки - Здравно заведение, в което се извършва съхранение, приготвяне, опаковане, даване на консултации, продажба на регистрирани в страната лекарствени средсва, както и козметични и санитарно-хигиенни средства; Съдържанието и редът за предоставяне на медицинска помощ на осигурените лица се определят в НРД. Той трябва да включва клаузи относно изпълнителите на медицинска помощ; видовете медицинска помощ; условията и реда за нейното предоставяне; обема, цените и методиката за заплащането й; изискваното качество; документацията и документооборота; лекарствата и лекарствените средства ; информационното осигуряване; контрола и отговорността при неизпълнение на задълженията по договора. Главните страни в НРД са НЗОК, която защитава интересите на осигурените и е представена от членовете на управителния съвет и директора си (общо 10 души) и БЛС и БСС защитаващи интересите на изпълнителите на медицинска помощ, представени от 10 души, определени по установените за съсловните организации ред. НРД се сключва ежегодно, веднага след което се обнародва в “Държавен вестник”. Договорът се приема пре преходната за следващата година. Ако до края на преходната година не бъде сключен, действието на договора се продължава по силата на закона. В този случай цените на медицинската помощ се индиксира с официалния инфлационен индекс за преходната година и се обнародват в “Държавен вестник”. Наред със задължителното здравно осигуряване ЗЗО предвижда и доброволно здравно осигуряване, предоставящо на осигурените лица медицинска помощ. За осъществяването на доброволното здравно осигуряване се сключват договори между осигурения и осигурителното дружество. Договорът съдържа вида и обема на медицинските и други услуги, които осигурителят гарантира на осигурения, както и осигурителната премия по този договор. Цените на медицинските и други услуги - предметът на доброволното здравно осигуряване, както и редът за тяхното осъществяване се договарят между осигурителните дружества, които по ЗЗО са акционерни дружества регистрирани по ТЗ и притежаващи лиценз за доброволно здравно осигуряване и изпълнителите на медицинска помощ. Акционерното дружество се управлява от управителен съвет, надзорен съвет, съвет на директорите и изпълнителен директор. Предметът на дейност на акционерните дружества се ограничава само в рамките на доброволното осигуряване. От съществено значение за правното функциониране на задължителното и доброволно здравно осигуряване е контролът върху дейността на здравното осигуряване.